kwestionariusz do konsultacji - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

1Informacje o Tobie

2Dostępność i Twoje potrzeby

Imię *

Wpisz swoje imię

E-mail *

Wpisz swój adres e-mail, żebyśmy mogli przesłać Ci szczegóły spotkania

Czy jesteś osobą pełnoletnią? *

Obecnie zajęcia Domu Ukojenia przeznaczone są dla osób dorosłych. W przyszłości Dom Ukojenia obejmie także opieką młodzież, ale w tej chwili spotkania dla osób poniżej 18. roku życia nie są realizowane.

W jakim języku jest Ci najwygodniej rozmawiać? *

po polsku
українською мовою
in English

Zaznacz język, w którym najlepiej jest Ci się komunikować

Jakiego rodzaju straty doświadczyłaś/łeś? *

śmierć partnera / partnerki
śmierć dziecka
śmierć innego członka bliskiej rodziny
śmierć przyjaciela / ważnej dla mnie osoby niespokrewnionej
śmierć kogoś bliskiego w wyniku samobójstwa
strata wielokrotna (śmierć bliskich osób w krótkim czasie)
strata okołoporodowa
strata zwierzęcia towarzyszacego
strata zdrowia (własnego lub bliskiej osoby)
strata pracy / ważnej roli życiowej
strata miejsca (np. emigracja, przymusowa przeprowadzka, uchodźctwo)
inna

Jakiego rodzaju straty dotyczy Twoje zgłoszenie? Być może doświadczyłaś/eś wielu strat. Wybierz tę stratę lub ten aspekt straty, który jest teraz dla Ciebie najtrudniejszy. Jeśli nie ma Twojej straty na liście, dopisz ją.

Kiedy wydarzyła się ta strata (mniej więcej)? *

od 1 do 5 miesięcy temu
od 6 miesięcy do 1 roku temu
1–2 lata temu
ponad 2 lata temu
spodziewam się straty (bliska osoba jest ciężko chora / umierająca)

Zaznacz ile mniej więcej czasu minęło od straty

Czego najbardziej teraz potrzebujesz? *

poczucia, że nie jestem sam/a w żałobie
możliwości rozmowy z osobami, które przechodzą przez coś podobnego
możliwości bycia wśród osób, którym nie muszę się tłumaczyć
wspólnych aktywności
inspiracji, jak dbać o siebie w żałobie
wiedzy, jak wspierać innych w żałobie
inne

Możesz wybrać więcej niż jedną odpowiedź

Czy chcesz w kilku zdaniach napisać, z jaką historią przychodzisz? (opcjonalne)

Jeśli chcesz, możesz napisać coś więcej o swojej sytuacji

Twoja obecna sytuacja

Poniższe pytania mogą być trudne, ale są ważne. Nie oceniamy Twoich odpowiedzi – pomagają nam upewnić się, czy ta forma wsparcia jest dla Ciebie w tym momencie wystarczająca.

Czy aktualnie korzystasz z pomocy specjalistycznej? *

aktualnie nie korzystam
jestem w terapii indywidualnej / grupowej
korzystam z pomocy psychiatry
jestem w terapii i pod opieką psychiatry
korzystam z innej formy pomocy

Korzystanie z pomocy specjalistycznej nie wpływa na możliwość uczestniczenia w spotkaniach Domu Ukojenia. Ten punkt mówi nam, czy oprócz naszych spotkań masz jeszcze inne zasoby, z których możesz korzystać.

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni miałeś/miałaś myśli typu „nie dam rady tak żyć”? *

bardzo często (prawie codziennie)
czasem (kilka razy w tygodniu)
rzadko
wcale

Czy zdarza Ci się myśleć, że możesz odebrać sobie życie w najbliższym czasie? *

tak
nie
nie chcę odpowiadać

Dziękuję, że odpowiedziałaś / odpowiedziałeś tak szczerze. Twoje odpowiedzi są bardzo ważnym sygnałem.

Spotkania Domu Ukojenia są wsparciem społecznościowym, a nie interwencją kryzysową – dlatego w tej chwili nie możemy zapisać Cię na spotkanie. To nie znaczy, że jesteś sam_a. Bardziej potrzebujesz teraz bezpośredniego wsparcia.

Możesz skorzystać z całodobowej, bezpłatnej pomocy:

Bezpośrednie wsparcie dla osób w kryzysie psychicznym 800 70 2222
Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży 116 111
Wsparcie dla osób w żałobie Fundacji Nagle Sami 800 108 108 (pon-pt, 14:00-20:00)

Dostępność i Twoje potrzeby

Chcemy, żeby spotkania Domu Ukojenia były możliwie dostępne i przyjazne. Poniższe pytania są całkowicie dobrowolne – odpowiedz na te, które są dla Ciebie ważne.

Co jest dla Ciebie ważne, jeśli chodzi o przestrzeń i poruszanie się?

potrzebuję wejścia bez schodów / z windą
ważne jest dla mnie miejsce siedzące z oparciem
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze
inne (możiwość dopisania na końcu kwestionariusza)

się? dla są

Czy potrzebujesz jakiegoś szczególnego sposobu komunikacji?

tłumaczenie na język ukraiński
tłumaczenie na język angielski
tłumaczenie na Polski Język Migowy
wzmocnienie dźwięku (pętla indukcyjna)
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi

Obowiązki opiekuńcze

potrzebuję informacji, czy mogę przyjść z dzieckiem na konkretne spotkanie
potrzebuję informacji, czy mogę przyjść ze zwierzakiem na konkretne spotkanie

Czy są jeszcze inne ważne potrzeby, o których dobrze, żebyśmy wiedzieli przed spotkaniem?

Nie zawsze mamy możliwość spełnić wszystkie potrzeby, ale będziemy się starać jak najlepiej dopasować przestrzeń i sposób prowadzenia spotkań.

Zgody i zasady

Czy zapoznałaś/eś się z zasadami spotkań Domu Ukojenia i je akceptujesz? *

tak, znam zasady i zgadzam się ich przestrzegać

Zasady dostępne są na dole strony https://griefhouse.community/nasze-spotkania/

Rozumiem, że spotkania Domu Ukojenia: *

są przestrzenią wsparcia społecznego, a nie psychoterapią
nie zastępują pomocy medycznej ani interwencji kryzysowej
w razie potrzeby organizatorki mogą zaproponować mi inną ścieżkę wsparcia niż udział w grupie

Czy zgadzasz się na przetwarzanie danych osobowych w celu kontaktu i zapisania na wybrane przez Ciebie spotkanie? *

Czy zapoznałaś/eś się z polityką prywatności i ją akceptujesz? *

Polityka prywatności dostępna pod adresem https://griefhouse.community/polityka-prywatnosci/

Twoja obecna sytuacja

Dostępność i Twoje potrzeby

Zgody i zasady

Wstęp

Czym są pliki cookies?

Z jakich plików cookies korzystamy?

Zgoda na stosowanie plików cookies

Modyfikowanie ustawień plików cookies