Formularz zapisowy: Migrant Grief Circle - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

1Informacje o Tobie

2Dostępność i Twoje potrzeby

Chcemy, żeby spotkania w Domu Ukojenia były możliwie dostępne i przyjazne. Dzięki tym pytaniom możemy lepiej przygotować przestrzeń i sposób prowadzenia grupy oraz upewnić się, że ta forma spotkań będzie dla Ciebie bezpieczna i wspierająca.

Pamiętaj, że Dom Ukojenia jest formą wsparcia społecznego – towarzyszącego, nieoceniającego, opartego na rozmowie i byciu razem. Spotkania nie są psychoterapią ani interwencją kryzysową.

Odpowiedzi na pytania są konieczne, żeby zapisać się na spotkanie. Wszystkie Twoje odpowiedzi są poufne.

Imię *

Wpisz swoje imię

E-mail *

Wpisz swój adres e-mail, żebyśmy mogli przesłać Ci szczegóły spotkania

Telefon

Wpisz numer telefonu (opcjonalne). Dzięki temu będziemy mogli skontaktować się z Tobą w przypadku nagłych zmian organizacyjnych

Czy jesteś osobą pełnoletnią? *

Obecnie zajęcia Domu Ukojenia przeznaczone są dla osób dorosłych

polegać? języku masz

W jakim języku jest Ci najwygodniej rozmawiać? *

po polsku
українською мовою
in English

Zaznacz język, w którym najlepiej jest Ci się komunikować.

Czy udział w spotkaniu prowadzonym w języku angielskim jest dla Ciebie OK? *

Tak, angielski mi odpowiada
Nie, nie dam rady po angielsku
Potrzebuję wsparcia językowego

Nie musisz znać języka „perfekcyjnie”. Wystarczy, że jesteś w stanie słuchać innych i powiedzieć to, co sama/sam przeżywasz lub czujesz.

Wybierz język:

tłumaczenie na język polski
tłumaczenie na język ukraiński
inny język (jaki?)

Jakiego rodzaju straty doświadczyłaś/łeś? *

śmierć najbliższej osoby
śmierć innej ważnej dla mnie osoby
strata kraju, języka i tradycji
strata poczucia bezpieczeństwa
strata zawodu, kariery lub roli społecznej
znacząca utrata zdrowia (własnego lub bliskiej osoby)
strata zwierzęcia towarzyszacego
strata wielokrotna lub okołoporodowa
kilka z powyższych naraz
inna

Jakiego rodzaju straty doświadczyłaś/eś? Jeśli było ich więcej, wybierz tę, która jest dla Ciebie teraz najtrudniejsza. Jeśli nie ma jej na liście, możesz ją dopisać

Czego najbardziej teraz potrzebujesz? *

poczucia, że nie jestem sam/a w żałobie
kontaktu z ludźmi z podobnym doświadczeniem migracji
zrozumienia dla mojej tęsknoty za krajem/rodziną
miejsca, gdzie nie muszę tłumaczyć swojej historii
zrobienia czegoś razem z inymi
przestrzeni, gdzie mogę być sobą
chwili oddechu od codzienności
inne

Możesz wybrać więcej niż jedną odpowiedź

Czy chcesz w kilku zdaniach napisać, z jaką historią przychodzisz? (opcjonalne)

Jeśli chcesz, możesz napisać coś więcej o swojej sytuacji

Twoja obecna sytuacja

Poniższe pytania mogą być trudne, ale są ważne. Nie oceniamy Twoich odpowiedzi – pomagają nam upewnić się, czy ta forma wsparcia jest dla Ciebie w tym momencie wystarczająca.

Czy masz w Polsce osoby, na których możesz polegać? *

tak, mam bliskich/przyjaciół w Polsce
mam kilka osób, ale nie czuję się mocno wspierany/a
jestem sam/a, bez wsparcia rodziny czy przyjaciół
wolę nie odpowiadać

Czy masz obecnie jakieś wsparcie w radzeniu sobie z emocjami? *

tak, jestem w kontakcie ze specjalistą (psycholog, psychiatra)
tak, mam wsparcie z innego źródła
nie, nie mam takiego wsparcia
wolę nie odpowiadać

Pytamy o pomoc psychologiczną, ponieważ krąg jest wsparciem społecznościowym, a nie terapią. Jeśli jesteś w terapii lub pod opieką psychiatry, to świetnie – krąg może być dodatkowym wsparciem

Jak często w ostatnich 2 tygodniach towarzyszyły Ci myśli, że życie nie ma sensu? *

prawie cały czas
często (kilka razy dziennie)
czasem (kilka razy w tygodniu)
rzadko
wcale

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni zdarzały Ci się chwile, kiedy czułeś/aś ulgę od tych trudnych myśli lub mogłeś/aś wyobrazić sobie przyszłość?

tak, zdarzają mi się takie chwile
nie, ciężkie myśli są ze mną cały czas
nie jestem pewien/pewna

Która z poniższych sytuacji najlepiej opisuje Twój obecny stan?

czasem myślę, że innym byłoby lepiej beze mnie, ale nie planuję robić sobie krzywdy
myślę o śmierci, ale nie o tym, żeby coś sobie zrobić
mam myśli o odebraniu sobie życia, ale nie mam konkretnego planu
mam myśli o odebraniu sobie życia i rozważam konkretne sposoby
nie chcę odpowiadać na to pytanie

Dziękuję, że odpowiedziałaś / odpowiedziałeś tak szczerze. Twoje odpowiedzi są bardzo ważnym sygnałem.

Spotkania Domu Ukojenia są wsparciem społecznościowym, a nie interwencją kryzysową – dlatego w tej chwili nie możemy zapisać Cię na spotkanie. To nie znaczy, że jesteś sam_a. Bardziej potrzebujesz teraz bezpośredniego wsparcia.

Dla osób z doświadczeniem migracji (m.in. po ukraińsku, rosyjsku, polsku, angielsku):

Polskie Forum Migracyjne – telefon wsparcia: +48 22 255 22 02 (7 dni w tygodniu, 12:00–22:00; godziny mogą się zmieniać).
Fundacja dla Migrantów „Dobry Start” – bezpłatne wsparcie: +48 736 380 203; e-mail: biuro@fds.org.pl.
Ukraiński Dom w Warszawie – infolinia: +48 727 805 764 (godziny mogą się zmieniać).

Dla osób w silnym kryzysie psychicznym (numery ogólnopolskie):

Centrum Wsparcia: 800 70 2222 (bezpłatnie, całodobowo).
Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży: 116 111 (bezpłatnie, całodobowo).
Wsparcie dla osób w żałobie – Fundacja Nagle Sami: 800 108 108 (pon–pt, 14:00–20:00).
Konsultacje online w kryzysie: zwjr.pl (Fundacja Życie Warte Jest Rozmowy).

Jeśli Twoje życie lub zdrowie jest zagrożone – zadzwoń na 112.

Dostępność i Twoje potrzeby

Chcemy, żeby spotkania Domu Ukojenia były możliwie dostępne i przyjazne. Poniższe pytania są całkowicie dobrowolne – odpowiedz na te, które są dla Ciebie ważne.

Co jest dla Ciebie ważne, jeśli chodzi o przestrzeń i poruszanie się?

potrzebuję wejścia bez schodów
ważne jest dla mnie miejsce siedzące z oparciem
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze
inne (możliwość dopisania na końcu kwestionariusza)

Miejsce, w którym odbywa się spotkanie, jest częściowo pozbawione barier architektonicznych

Czy potrzebujesz jakiegoś szczególnego sposobu komunikacji?

tłumaczenie na Polski Język Migowy
wzmocnienie dźwięku (pętla indukcyjna)
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi

Obowiązki opiekuńcze

potrzebuję informacji, czy mogę przyjść z dzieckiem na konkretne spotkanie
potrzebuję informacji, czy mogę przyjść ze zwierzakiem na konkretne spotkanie

Czy są jeszcze inne ważne potrzeby, o których dobrze, żebyśmy wiedzieli przed spotkaniem?

Nie zawsze mamy możliwość spełnić wszystkie potrzeby, ale będziemy się starać jak najlepiej dopasować przestrzeń i sposób prowadzenia spotkań.

Zgody i zasady

Czy zapoznałaś/eś się z zasadami spotkań Domu Ukojenia i je akceptujesz? *

tak, znam zasady i zgadzam się ich przestrzegać

Zasady dostępne są na dole strony https://griefhouse.community/nasze-spotkania/

Rozumiem, że spotkania Domu Ukojenia: *

są przestrzenią wsparcia społecznego, a nie terapią
nie zastępują pomocy medycznej ani interwencji kryzysowej
w razie potrzeby organizatorki mogą zaproponować mi inną ścieżkę wsparcia niż udział w grupie

Czy zgadzasz się na przetwarzanie danych osobowych w celu kontaktu i zapisania na wybrane przez Ciebie spotkanie? *

Czy zapoznałaś/eś się z polityką prywatności i ją akceptujesz? *

Polityka prywatności dostępna pod adresem https://griefhouse.community/polityka-prywatnosci/

Twoja obecna sytuacja

Dostępność i Twoje potrzeby

Zgody i zasady

Wstęp

Czym są pliki cookies?

Z jakich plików cookies korzystamy?

Zgoda na stosowanie plików cookies

Modyfikowanie ustawień plików cookies