kwestionariusz do konsultacji - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Будь ласка, увімкніть JavaScript у вашому браузері, щоб заповнити цю форму.

1Про вас

2Доступність і ваші потреби

Ім'я *

Введіть ваше ім'я

Електронна пошта *

Вкажіть вашу електронну адресу, щоб ми могли надіслати вам деталі зустрічі

Вам уже виповнилося 18 років? *

так

Наразі діяльність "Дому Спокою" спрямована на дорослих. У майбутньому Дім Спокою також буде обслуговувати молодь, але наразі зустрічі для осіб до 18 років не проводяться.

Якою мовою вам найзручніше спілкуватися? *

польською мовою
українською мовою
англійською мовою

Виберіть мову, якою вам найзручніше спілкуватися

spotkaniem? Kiedy przed

Якої втрати ви зазнали? *

смерть партнера / партнерки
смерть дитини
смерть іншого близького члена сім'ї
смерть друга / важливої для мене людини, з якою я не був/була в родинних стосунках
смерть близької людини внаслідок самогубства
множинна втрата (смерть кількох близьких людей за короткий період часу)
перинатальна втрата
втрата домашньої тварини-компаньйона
втрата здоров'я (свого або близької людини)
втрата роботи / важливої життєвої ролі
втрата місця (наприклад, міграція, вимушене переселення, досвід біженства)
інше

Якого типу збитків стосується ваша заява? Можливо, ви пережили кілька втрат. Виберіть втрату або аспект втрати, який є для вас найскладнішим зараз. Якщо Вашої втрати немає у списку, будь ласка, додайте її.

Коли сталася ця втрата (приблизно)? *

Від 1 до 5 місяців тому
від 6 місяців до 1 року тому
1–2 роки тому
понад 2 роки тому
Я очікую на втрату (близька людина тяжко хвора/помирає)

Позначте, будь ласка, скільки приблизно часу минуло від втрати

Чого вам найбільше потрібно зараз? *

відчуття, що я не сам/сама у своєму горі
можливість поспілкуватися з людьми, які проходять через щось подібне
можливість бути серед людей, перед якими не треба пояснюватись
спільні заходи
натхнення про те, як піклуватися про себе під час скорботи
знати, як підтримати інших під час важкої втрати
інше

Можна обрати більше ніж одну відповідь

Чи хочете ви кількома реченнями написати, з якою історією приходите? (необов’язково)

Якщо хочете, можете написати трохи більше про вашу ситуацію

Ваша теперішня ситуація

Наступні запитання можуть бути складними, але вони важливі. Ми не оцінюємо ваші відповіді — вони допомагають нам переконатися, що ця форма підтримки зараз для вас достатня

Чи користуєтеся ви зараз допомогою фахівців? *

наразі не користуюся такою допомогою
я проходжу індивідуальну / групову терапію
я перебуваю під наглядом психіатра
я проходжу терапію і перебуваю під наглядом психіатра
я користуюся іншою формою допомоги

Користування фаховою допомогою не впливає на можливість участі у зустрічах Дім Полегшення. Це запитання допомагає нам зрозуміти, чи маєте ви, окрім наших зустрічей, інші ресурси підтримки.

За останні 2 тижні у вас виникали думки на кшталт „Я не можу так жити”? *

дуже часто (майже щодня)
інколи (кілька разів на тиждень)
рідко
зовсім ні

Чи не думали ви про те, що в найближчому майбутньому можете накласти на себе руки? *

так
не
Я волію не відповідати

Дякуємо, що ви відповіли так щиро. Ваші відповіді є для нас дуже важливим сигналом.

Зустрічі Дому Полегшення — це підтримка рівний-рівному (peer-to-peer) і підтримка спільноти, а не кризове втручання, тому наразі ми не можемо записати вас на зустріч. Це не означає, що ви сам_а. Зараз вам може бути потрібна більш безпосередня підтримка.

Ви можете скористатися безкоштовною допомогою:

Безпосередня підтримка для людей у психічній кризі 800 70 2222
Телефон довіри для дітей та молоді 116 111
Підтримка для людей у горі від Фундації Nagle Sami 800 108 108 (пн-пт, 14:00-20:00)

Доступність і ваші потреби

Ми хочемо, щоб зустрічі Дому Полегшення були максимально доступними та дружніми. Запитання нижче — повністю добровільні: відповідайте лише на ті, які для вас важливі.

Що для вас важливо щодо простору та пересування?

Мені потрібен під'їзд без сходів / з ліфтом
Для мене важливе місце для сидіння зі спинкою
у мене немає особливих потреб у цій сфері
інше (можна дописати наприкінці анкети)

Чи потрібна вам особлива форма комунікаційної підтримки?

переклад українською
переклад англійською
переклад польською жестовою мовою (PJM)
підсилення звуку (індукційна петля)
у мене немає особливих потреб у цій сфері

Можна обрати кілька варіантів

Опікунські обов’язки

Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з дитиною на конкретну зустріч
Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з домашньою твариною на конкретну зустріч

Чи є ще якісь важливі потреби, про які нам варто знати перед зустріччю?

Ми не завжди можемо врахувати всі потреби, але зробимо все можливе, щоб якнайкраще адаптувати простір і формат зустрічі.

Згоди та правила

Чи ознайомилися ви з правилами зустрічей Дому Полегшення та чи приймаєте їх? *

Так, я ознайомився/ознайомилася з правилами і погоджуюся їх дотримуватися

Правила доступні внизу цієї сторінки: https://griefhouse.community/uk/nasze-spotkania/

Я розумію, що зустрічі Дому Полегшення: *

є простором підтримки рівний-рівному та підтримки спільноти — а не психотерапією
не замінюють медичну допомогу чи кризове втручання
за потреби організаторки можуть запропонувати мені інший шлях підтримки, ніж участь у групі

Чи погоджуєтеся ви на обробку ваших персональних даних для контакту та реєстрації на обрану вами зустріч? *

так

Чи ознайомилися ви з політикою конфіденційності та чи приймаєте її? *

так

Політика конфіденційності доступна тут: https://griefhouse.community/uk/polityka-prywatnosci/