Formularz zapisowy: Migrant Grief Circle - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Будь ласка, увімкніть JavaScript у вашому браузері, щоб заповнити цю форму.

1Про вас

2Доступність і ваші потреби

Ми хочемо, щоб зустрічі в Домі Полегшення були максимально доступними та дружніми. Ці запитання допомагають нам краще підготувати простір і спосіб ведення групи, а також переконатися, що такий формат буде для вас безпечним і підтримувальним.

Пам’ятайте, що Дім Полегшення — це форма підтримки спільноти та підтримки рівний-рівному: супровідна, безоцінна, заснована на розмові й тому, щоб бути разом. Зустрічі не є психотерапією та не є кризовим втручанням.

Відповіді на запитання є необхідними для реєстрації на зустріч. Усі ваші відповіді є конфіденційними.

Ім'я *

Введіть ваше ім'я

Електронна пошта *

Вкажіть вашу електронну адресу, щоб ми могли надіслати вам деталі зустрічі

Телефон

Вкажіть номер телефону (необов’язково). Це допоможе нам зв’язатися з вами у разі термінових організаційних змін

Вам уже виповнилося 18 років? *

Так

Наразі зустрічі Дому Полегшення призначені для дорослих

Якою мовою вам найзручніше спілкуватися? *

польською мовою
українською мовою
англійською мовою

Обери мову, якою тобі найзручніше спілкуватися

o potrzeby, w

Чи підходить тобі участь у зустрічі, яка проходитиме англійською мовою? *

Так, мені підходить англійська
Ні, я не зможу англійською
Мені потрібна мовна підтримка

Тобі не потрібно знати англійську «ідеально». Достатньо, якщо ти можеш слухати інших і сказати про те, що переживаєш або відчуваєш.

Oбери мову:

переклад польською
переклад українською
інша мова (яка?)

Якої втрати ви зазнали? *

смерть близької людини
смерть іншої важливої для мене людини
втрата країни, мови та традицій
втрата відчуття безпеки
втрата професії, кар’єри або соціальної ролі
суттєва втрата здоров’я (вашого або близької людини)
втрата домашньої тварини-компаньйона
множинна втрата або перинатальна втрата
кілька з наведених вище одночасно
інше

Якщо втрат було кілька, оберіть ту, яка зараз найважча для вас. Якщо її немає у списку — можете дописати

Чого вам найбільше потрібно зараз? *

відчуття, що я не сам/сама у своєму горі
контакт із людьми зі схожим досвідом міграції
розуміння моєї туги за країною/родиною
місця, де мені не потрібно пояснювати свою історію
зробити щось разом з іншими
простору, де я можу бути собою
хвилина перепочинку від щоденності
інше

Можна обрати більше ніж одну відповідь

Чи хочете ви кількома реченнями написати, з якою історією приходите? (необов’язково)

Якщо хочете, можете написати трохи більше про вашу ситуацію

Ваша поточна ситуація

Наступні запитання можуть бути складними, але вони важливі. Ми не оцінюємо ваші відповіді — вони допомагають нам переконатися, що ця форма підтримки зараз для вас достатня

Чи є у вас у Польщі люди, на яких ви можете покластися? *

так, у мене є близькі/друзі в Польщі
у мене є кілька людей, але я не відчуваю сильної підтримки
я сам/сама, без підтримки родини чи друзів
я волію не відповідати

Чи маєте ви зараз якусь підтримку, щоб справлятися з емоціями? *

так, я на зв’язку зі спеціалістом (психолог/психіатр)
так, я маю підтримку з іншого джерела
ні, у мене немає такої підтримки
я волію не відповідати

Ми запитуємо про психологічну допомогу, тому що коло — це підтримка спільноти, а не терапія. Якщо ви в терапії або під наглядом психіатра — це чудово. Коло може стати додатковою підтримкою

Як часто протягом останніх 2 тижнів вас супроводжували думки, що життя не має сенсу? *

майже весь час
часто (кілька разів на день)
інколи (кілька разів на тиждень)
рідко
зовсім ні

Чи були протягом останніх 2 тижнів моменти, коли ви відчували полегшення від цих важких думок або могли уявити майбутнє?

так, такі моменти трапляються
ні, важкі думки зі мною весь час
я не впевнений/не впевнена

Який із варіантів найкраще описує ваш теперішній стан?

інколи я думаю, що іншим було б краще без мене, але я не планую завдати собі шкоди
я думаю про смерть, але не про те, щоб щось зробити собі
у мене є думки про самогубство, але немає конкретного плану
у мене є думки про самогубство, і я розглядаю конкретні способи
Я не хочу відповідати на це запитання

Дякуємо за вашу щирість. Ваші відповіді — дуже важливий для нас сигнал.

Зустрічі Дому Полегшення — це підтримка рівний-рівному (peer-to-peer) і підтримка спільноти, а не кризове втручання, тому наразі ми не можемо записати вас на зустріч. Це не означає, що ви сам_а. Зараз вам може бути потрібна більш безпосередня підтримка.

Для людей із досвідом міграції (підтримка доступна, зокрема, українською, російською, польською та англійською):

Polskie Forum Migracyjne — телефон підтримки: +48 22 255 22 02 (7 днів на тиждень, 12:00–22:00; години можуть змінюватися).
Fundacja dla Migrantów «Dobry Start» — безкоштовна підтримка: +48 736 380 203; e-mail: biuro@fds.org.pl.
Український Дім у Варшаві — інфолінія: +48 727 805 764 (години можуть змінюватися).

Для людей у сильній психічній кризі (загальнонаціональні номери в Польщі):

Центр підтримки: 800 70 2222 (безкоштовно, цілодобово).
Телефон довіри для дітей та підлітків: 116 111 (безкоштовно, цілодобово).
Підтримка для людей у жалобі — Fundacja Nagle Sami: 800 108 108 (пн–пт, 14:00–20:00).
Онлайн-консультації у кризі: zwjr.pl (Фундація «Życie Warte Jest Rozmowy»).

Якщо є безпосередня загроза життю або здоров’ю — телефонуйте 112.

Доступність і ваші потреби

Ми хочемо, щоб зустрічі Дому Полегшення були максимально доступними та дружніми. Запитання нижче — повністю добровільні: відповідайте лише на ті, які для вас важливі.

Що для вас важливо щодо простору та пересування?

Мені потрібен вхід без сходів
Для мене важливе місце для сидіння зі спинкою
у мене немає особливих потреб у цій сфері
Інше (можна дописати наприкінці анкети)

Miejsce, w którym odbywa się spotkanie, jest częściowo pozbawione barier architektonicznych

Чи потрібна вам особлива форма комунікаційної підтримки?

переклад польською жестовою мовою (PJM)
підсилення звуку (індукційна петля)
у мене немає особливих потреб у цій сфері

Можна обрати кілька варіантів

Опікунські обов’язки

Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з дитиною на конкретну зустріч
Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з домашньою твариною на конкретну зустріч

Чи є ще якісь важливі потреби, про які нам варто знати перед зустріччю?

Ми не завжди можемо врахувати всі потреби, але зробимо все можливе, щоб якнайкраще адаптувати простір і формат зустрічі.

Згоди та правила

Чи ознайомилися ви з правилами зустрічей Дому Полегшення та чи приймаєте їх? *

Так, я ознайомився/ознайомилася з правилами і погоджуюся їх дотримуватися

Правила доступні внизу цієї сторінки: https://griefhouse.community/uk/nasze-spotkania/

Я розумію, що зустрічі Дому Полегшення: *

є простором громадської підтримки, а не терапією
не замінюють медичну допомогу чи кризове втручання
за потреби організаторки можуть запропонувати мені інший шлях підтримки, ніж участь у групі

Чи погоджуєтеся ви на обробку ваших персональних даних для контакту та реєстрації на обрану вами зустріч? *

Так

Чи ознайомилися ви з політикою конфіденційності та чи приймаєте її? *

Так

Політика конфіденційності доступна тут: https://griefhouse.community/uk/polityka-prywatnosci/