Formularz zapisowy: Grief Soup - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

1Informacje o Tobie

2Preferencje kulinarne i Twoje potrzeby

Imię *

Wpisz swoje imię

E-mail *

Wpisz swój adres e-mail, żebyśmy mogli przesłać Ci szczegóły spotkania

Telefon

Wpisz numer telefonu (opcjonalne). Dzięki temu będziemy mogli skontaktować się z Tobą w przypadku nagłych zmian organizacyjnych

Czy jesteś osobą pełnoletnią? *

Obecnie zajęcia Domu Ukojenia przeznaczone są dla osób dorosłych

myśli, Ukojenia obecny

Jakiego rodzaju straty doświadczyłaś/łeś? *

śmierć partnera / partnerki
śmierć dziecka
śmierć innego członka bliskiej rodziny
śmierć przyjaciela / ważnej dla mnie osoby niespokrewnionej
śmierć kogoś bliskiego w wyniku samobójstwa
strata wielokrotna (śmierć bliskich osób w krótkim czasie)
strata okołoporodowa
strata zwierzęcia towarzyszacego
znacząca utrata zdrowia (własnego lub bliskiej osoby)
strata pracy / ważnej roli życiowej
strata miejsca (np. emigracja, przymusowa przeprowadzka, uchodźctwo)
inna

Jakiego rodzaju straty doświadczyłaś/eś? Jeśli było ich więcej, wybierz tę, która jest dla Ciebie teraz najtrudniejsza. Jeśli nie ma jej na liście, możesz ją dopisać

Kiedy wydarzyła się ta strata (mniej więcej)? *

od 1 do 5 miesięcy temu
od 6 miesięcy do 1 roku temu
1–2 lata temu
ponad 2 lata temu
spodziewam się straty (bliska osoba jest ciężko chora / umierająca)

Zaznacz ile mniej więcej czasu minęło od straty

Czego najbardziej teraz potrzebujesz? *

poczucia, że nie jestem sam/a w żałobie
zrobienia czegoś razem z inymi
przestrzeni, gdzie mogę być sobą (rozmawiać lub milczeć)
chwili oddechu od codzienności
ciepła i domowej atmosfery
bycia wśród ludzi, którzy mnie rozumieją
inne

Możesz wybrać więcej niż jedną odpowiedź

Czy chcesz w kilku zdaniach napisać, z jaką historią przychodzisz? (opcjonalne)

Jeśli chcesz, możesz napisać coś więcej o swojej sytuacji

Twoja obecna sytuacja

Poniższe pytania mogą być trudne, ale są ważne. Nie oceniamy Twoich odpowiedzi – pomagają nam upewnić się, czy ta forma wsparcia jest dla Ciebie w tym momencie wystarczająca.

Czy aktualnie korzystasz z pomocy specjalistycznej? *

aktualnie nie korzystam
jestem w terapii indywidualnej / grupowej
korzystam z pomocy psychiatry
jestem w terapii i pod opieką psychiatry
korzystam z innej formy pomocy

Korzystanie z pomocy specjalistycznej nie wpływa na możliwość uczestniczenia w spotkaniach Domu Ukojenia. Ten punkt mówi nam, czy oprócz naszych spotkań masz jeszcze inne zasoby, z których możesz korzystać.

Jak często w ostatnich 2 tygodniach towarzyszyły Ci myśli, że życie nie ma sensu lub że nie warto tak żyć? *

prawie cały czas
często (kilka razy dziennie)
czasem (kilka razy w tygodniu)
rzadko
wcale

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni zdarzały Ci się chwile, kiedy czułeś/aś ulgę od tych trudnych myśli lub mogłeś/aś wyobrazić sobie przyszłość?

tak, zdarzają mi się takie chwile
nie, ciężkie myśli są ze mną cały czas
nie jestem pewien/pewna

Która z poniższych sytuacji najlepiej opisuje Twój obecny stan?

czasem myślę, że innym byłoby lepiej beze mnie, ale nie planuję robić sobie krzywdy
myślę o śmierci, ale nie o tym, żeby coś sobie zrobić
mam myśli o odebraniu sobie życia, ale nie mam konkretnego planu
mam myśli o odebraniu sobie życia i rozważam konkretne sposoby
nie chcę odpowiadać na to pytanie

Dziękuję, że odpowiedziałaś / odpowiedziałeś tak szczerze. Twoje odpowiedzi są bardzo ważnym sygnałem.

Spotkania Domu Ukojenia są wsparciem społecznościowym, a nie interwencją kryzysową – dlatego w tej chwili nie możemy zapisać Cię na spotkanie. To nie znaczy, że jesteś sam_a. Bardziej potrzebujesz teraz bezpośredniego wsparcia.

Możesz skorzystać z całodobowej, bezpłatnej pomocy:

Bezpośrednie wsparcie dla osób w kryzysie psychicznym 800 70 2222
Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży 116 111
Wsparcie dla osób w żałobie Fundacji Nagle Sami 800 108 108 (pon-pt, 14:00-20:00)
Konsultacje online dla osób w kryzysie – zwjr.pl (Fundacja Życie Warte Jest Rozmowy)

Preferencje i komfort w kuchni

Daj nam znać o swoich potrzebach. To pomoże prowadzącym lepiej przygotować się do spotkania.

Czy masz jakieś ograniczenia żywieniowe lub preferencje dietetyczne? *

nie jem mięsa (wegetarianizm)
nie jem produktów zwierzęcych (weganizm)
nie jem wieprzowiny (względy religijne)
mam alergię lub nietolerancję pokarmową
mam inną dietę (możiwość dopisania na końcu kwestionariusza)
nie mam ograniczeń

Chcemy, żeby każdy mógł spokojnie zjeść przygotowany posiłek. Daj nam znać o swoich potrzebach

W przypadku alergii pokarmowej, wypisz alergeny

Jeśli korzystasz z Epipen, weź go ze sobą. Nasze trenerki są przeszkolone w udzielaniu pierwszej pomocy

Jak czujesz się przy wspólnym gotowaniu?

lubię gotować i chętnie pomogę
nie mam doświadczenia, ale chętnie spróbuję
wolę obserwować lub pomagać w prostych czynnościach
wolę skupić się na rozmowie niż na gotowaniu
nie jestem pewien/pewna, zobaczę na miejscu
może słabo gotuję, ale za to chętnie jem 😀

To pomoże prowadzącym przydzielić zadania zgodnie z komfortem uczestników

Dostępność i Twoje potrzeby

Chcemy, żeby spotkania Domu Ukojenia były możliwie dostępne i przyjazne. Poniższe pytania są całkowicie dobrowolne – odpowiedz na te, które są dla Ciebie ważne.

Co jest dla Ciebie ważne, jeśli chodzi o przestrzeń i poruszanie się?

potrzebuję wejścia bez schodów
ważne jest dla mnie miejsce siedzące z oparciem
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze
inne (możiwość dopisania na końcu kwestionariusza)

Miejsce, w którym odbywa się spotkanie, jest pozbawione barier architektonicznych, dysponuje toaletą dla osób z niepełnosprawnością oraz pokojem wyciszeń

Czy potrzebujesz jakiegoś szczególnego sposobu komunikacji?

tłumaczenie na język ukraiński
tłumaczenie na język angielski
tłumaczenie na Polski Język Migowy
wzmocnienie dźwięku (pętla indukcyjna)
nie mam szczególnych potrzeb w tym obszarze

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi

Obowiązki opiekuńcze

potrzebuję informacji, czy mogę przyjść z dzieckiem na konkretne spotkanie
potrzebuję informacji, czy mogę przyjść ze zwierzakiem na konkretne spotkanie

Czy są jeszcze inne ważne potrzeby, o których dobrze, żebyśmy wiedzieli przed spotkaniem?

Nie zawsze mamy możliwość spełnić wszystkie potrzeby, ale będziemy się starać jak najlepiej dopasować przestrzeń i sposób prowadzenia spotkań.

Grief Soup

Zgody i zasady

Czy zapoznałaś/eś się z zasadami spotkań Domu Ukojenia i je akceptujesz? *

tak, znam zasady i zgadzam się ich przestrzegać

Zasady dostępne są na dole strony https://griefhouse.community/nasze-spotkania/

Rozumiem, że spotkania Domu Ukojenia: *

są przestrzenią wsparcia społecznego, a nie psychoterapią
nie zastępują pomocy medycznej ani interwencji kryzysowej
w razie potrzeby organizatorki mogą zaproponować mi inną ścieżkę wsparcia niż udział w grupie

Czy zgadzasz się na przetwarzanie danych osobowych w celu kontaktu i zapisania na wybrane przez Ciebie spotkanie? *

Czy zapoznałaś/eś się z polityką prywatności i ją akceptujesz? *

Polityka prywatności dostępna pod adresem https://griefhouse.community/polityka-prywatnosci/

Twoja obecna sytuacja

Preferencje i komfort w kuchni

Dostępność i Twoje potrzeby

Zgody i zasady

Wstęp

Czym są pliki cookies?

Z jakich plików cookies korzystamy?

Zgoda na stosowanie plików cookies

Modyfikowanie ustawień plików cookies