Formularz zapisowy: Grief Soup - Dom Ukojenia | Grief House Warsaw

Будь ласка, увімкніть JavaScript у вашому браузері, щоб заповнити цю форму.

1Про вас

2Харчові вподобання та ваші потреби

Ім'я *

Введіть ваше ім'я

Електронна пошта *

Вкажіть вашу електронну адресу, щоб ми могли надіслати вам деталі зустрічі

Телефон

Вкажіть номер телефону (необов’язково). Це допоможе нам зв’язатися з вами у разі термінових організаційних змін

Вам уже виповнилося 18 років? *

Так

Наразі зустрічі Дому Полегшення призначені для дорослих

На яку з наведених дат ви хочете зареєструватися зараз? *

28 березня 2026
11 квітня 2026

Будь ласка, обери один обраний термін зустрічі

Якою мовою вам найзручніше спілкуватися? *

польською мовою
українською мовою
англійською мовою

Виберіть мову, якою вам найзручніше спілкуватися

Якої втрати ви зазнали? *

смерть партнера / партнерки
смерть дитини
смерть іншого близького члена сім'ї
смерть друга / важливої для мене людини, з якою я не був/була в родинних стосунках
смерть близької людини внаслідок самогубства
множинна втрата (смерть кількох близьких людей за короткий період часу)
перинатальна втрата
втрата домашньої тварини-компаньйона
суттєва втрата здоров’я (вашого або близької людини)
втрата роботи / важливої життєвої ролі
втрата місця (наприклад, міграція, вимушене переселення, досвід біженства)
інше

Якщо втрат було кілька, оберіть ту, яка зараз найважча для вас. Якщо її немає у списку — можете дописати

Коли сталася ця втрата (приблизно)? *

Від 1 до 5 місяців тому
6 місяців до 1 року тому
1–2 роки тому
понад 2 роки тому
Я очікую на втрату (близька людина тяжко хвора/помирає)

Вкажіть приблизно, скільки часу минуло з моменту втрати

Чого вам найбільше потрібно зараз? *

відчуття, що я не сам/сама у своєму горі
зробити щось разом з іншими
ростір, де я можу бути собою (говорити або мовчати)
хвилина перепочинку від щоденності
тепло та домашня атмосфера
бути серед людей, які мене розуміють
інше

Можна обрати більше ніж одну відповідь

Чи хочете ви кількома реченнями написати, з якою історією приходите? (необов’язково)

Якщо хочете, можете написати трохи більше про вашу ситуацію

Ваша поточна ситуація

Наступні запитання можуть бути складними, але вони важливі. Ми не оцінюємо ваші відповіді — вони допомагають нам переконатися, що ця форма підтримки зараз для вас достатня

Чи отримуєте ви зараз допомогу фахівця? *

Наразі не вживаю
Я проходжу індивідуальну/групову терапію
Я користуюся послугами психіатра
Я проходжу терапію і перебуваю під наглядом психіатра
Я використовую іншу форму допомоги

Використання спеціалізованої підтримки не впливає на вашу можливість відвідувати зустрічі "Дому спокою". У цьому пункті зазначається, чи є у вас інші ресурси, окрім наших зустрічей, якими ви можете скористатися.

Як часто протягом останніх 2 тижнів вас супроводжували думки, що життя не має сенсу або що не варто так жити? *

майже весь час
часто (кілька разів на день)
інколи (кілька разів на тиждень)
рідко
зовсім ні

Чи були протягом останніх 2 тижнів моменти, коли ви відчували полегшення від цих важких думок або могли уявити майбутнє?

так, такі моменти трапляються
ні, важкі думки зі мною весь час
я не впевнений/не впевнена

Який із варіантів найкраще описує ваш теперішній стан?

інколи я думаю, що іншим було б краще без мене, але я не планую завдати собі шкоди
я думаю про смерть, але не про те, щоб щось зробити собі
у мене є думки про самогубство, але немає конкретного плану
у мене є думки про самогубство, і я розглядаю конкретні способи
Я не хочу відповідати на це запитання

Дякуємо, що відповіли/відповіли так чесно. Ваші відповіді - дуже важливий сигнал.

Зустрічі Дому Полегшення — це підтримка рівний-рівному (peer-to-peer) і підтримка спільноти, а не кризове втручання, тому наразі ми не можемо записати вас на зустріч. Це не означає, що ви сам_а. Зараз вам може бути потрібна більш безпосередня підтримка.

Ви можете скористатися цілодобовою безкоштовною допомогою:

Безпосередня підтримка людей у кризі психічного здоров'я 800 70 2222
Телефон довіри для дітей та молоді 116 111
Підтримка при важкій втраті від Фонду "Раптово самотні 800 108 108 (пн-пт, 14:00-20:00)
Konsultacje online dla osób w kryzysie – zwjr.pl (Fundacja Życie Warte Jest Rozmowy)

Комфорт на кухні та індивідуальні потреби

Будь ласка, повідомте нам про свої потреби — це допоможе ведучим краще підготуватися до зустрічі.

Чи маєте ви харчові обмеження або дієтичні вподобання? *

я не вживаю м’ясо (вегетаріанство)
я не вживаю продуктів тваринного походження (веганство)
я не вживаю свинину (з релігійних причин)
у мене є харчова алергія або непереносимість
я дотримуюся іншої дієти (можна вказати наприкінці анкети)
не маю харчових обмежень

Ми хочемо, щоб кожен міг спокійно поїсти приготовану страву. Будь ласка, повідомте нам про свої потреби

spotkania o szczególnego

У разі харчової алергії, перелічіть алергени:

Якщо ви користуєтеся EpiPen, будь ласка, візьміть його з собою. Наші ведучі навчені надавати першу домедичну допомогу.

Як ви почуваєтеся під час спільного приготування їжі?

мені подобається готувати, і я із задоволенням допоможу
у мене небагато досвіду, але я хотів / хотіла б спробувати
я волію спостерігати або допомагати з простими завданнями
я волію зосередитися на розмові, а не на готуванні
я ще не впевнений / не впевнена — подивлюся на місці
можливо, я не дуже добре готую, зате із задоволенням їм 🙂

Це допоможе ведучим розподілити завдання з урахуванням комфорту учасників.

Доступність і ваші потреби

Ми хочемо, щоб зустрічі Дому Полегшення були максимально доступними та дружніми. Запитання нижче — повністю добровільні: відповідайте лише на ті, які для вас важливі.

Що для вас важливо щодо простору та пересування?

Мені потрібен вхід без сходів
Для мене важливе місце для сидіння зі спинкою
у мене немає особливих потреб у цій сфері
інше (можна додати в кінці анкети)

Місце проведення зустрічі є безбар’єрним, має туалет для людей з інвалідністю та кімнату для відпочинку й заспокоєння.

Чи потрібна вам особлива форма комунікаційної підтримки?

переклад українською
переклад англійською
переклад польською жестовою мовою (PJM)
підсилення звуку (індукційна петля)
у мене немає особливих потреб у цій сфері

Можна обрати кілька варіантів

Опікунські обов’язки

Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з дитиною на конкретну зустріч
Мені потрібна інформація, чи можу я прийти з домашньою твариною на конкретну зустріч

Чи є ще якісь важливі потреби, про які нам варто знати перед зустріччю?

Ми не завжди можемо врахувати всі потреби, але зробимо все можливе, щоб якнайкраще адаптувати простір і формат зустрічі.

Grief Soup

Згоди та правила

Чи ознайомилися ви з правилами зустрічей Дому Полегшення та чи приймаєте їх? *

Так, я ознайомився/ознайомилася з правилами і погоджуюся їх дотримуватися

Правила доступні внизу цієї сторінки: https://griefhouse.community/uk/nasze-spotkania/

Я розумію, що зустрічі Дому Полегшення: *

є простором підтримки рівний-рівному та підтримки спільноти — а не психотерапією
не замінюють медичну допомогу чи кризове втручання
за потреби організаторки можуть запропонувати мені інший шлях підтримки, ніж участь у групі

Чи погоджуєтеся ви на обробку ваших персональних даних для контакту та реєстрації на обрану вами зустріч? *

Так

Чи ознайомилися ви з політикою конфіденційності та чи приймаєте її? *

Так

Політика конфіденційності доступна тут: https://griefhouse.community/uk/polityka-prywatnosci/